현미경 검사로 백내장 확인해야 실손보험금 준다

이달부터 백내장 수술, 도수치료 등 일부 진료 항목의 실손보험 지급 기준이 까다로워진다. 수년간 일부 병의원이 보험금을 타내기 위해 이들 항목의 과잉 진료를 남발하면서 재정 누수가 심해진 탓이다. 실손보험으로 싼값에 시술 및 치료를 받을 수 있다는 일부 병의원의 말에 현혹돼 낭패를 겪지 않도록 가입자의 각별한 주의가 요구된다.

1일 손해보험업계에 따르면 주요 보험사가 백내장 수술, 도수치료 등 9대 비급여 진료 항목의 실손보험 지급 기준을 크게 강화했다.

KB손해보험은 이달부터 근골격계 질환 치료 목적의 도수치료를 20회 이상 이용하면 의사 소견서 제출을 의무화하고 50회 이상은 적정성 심사를 위해 의료 자문을 의뢰하기로 했다. 현대해상과 메리츠화재도 이미 비슷한 보험금 지급 기준을 시행 중이다. 메리츠화재는 50회 이상 도수치료를 받은 가입자에게 의사 소견서 제출을 요청하고 있다. 현대해상은 20회 이상 도수치료를 받은 가입자에 대해 의료 자문을 의뢰하고 있다.

백내장 수술도 보험금 지급 심사가 깐깐해진다. 그동안 일부 안과병원이 노안이 있는 중장년층 실손보험 가입자를 상대로 백내장 여부와 관계없이 시력 교정을 위한 다초점 인공수정체 수술을 한 뒤 보험금을 청구해왔다. 앞으로는 발병 여부를 검증하는 서류 제출이 의무화된다. 즉 안과에서 사용되는 기초 검안장비인 세극등현미경을 통해 환자의 안구에서 백내장이 관찰됐다는 검사 결과서를 제출해야만 보험금을 받을 수 있다. 삼성화재 등 주요 보험사는 지난달 중순부터 이 같은 기준을 마련하고 이달 본격 시행에 들어갔다.

갑상샘 수술도 마찬가지다. 갑상샘에 생긴 결절(혹) 내부에 특수 바늘을 찌른 뒤 고주파를 이용해 열을 발생시켜 태워 없애는 고주파절제술은 수술이 간편하고 효과가 뛰어나다는 게 장점이지만 일부 병의원에서 별다른 처치 없이 추적 관찰만 해도 되는 환자까지 수술대에 올리는 편법이 성행해왔다. 이를 막기 위해 갑상샘 결절이 조직검사에서 양성으로 확진되고, 크기가 2㎝ 이상으로 이물감 및 통증이 있는 경우로 지급 대상이 한정된다. 둘 중 하나라도 해당하지 않으면 보험금 지급이 거절된다. 가입자가 이의를 제기하면 제3의 의료기관에 자문을 의뢰하기로 했다.

이 밖에 자궁근종 치료를 위한 하이푸(고강도 집속 초음파) 시술, 맘모톰(진공흡인 유방 생검장치), 비밸브재건술(코막힘 수술), 양악수술, 오다리, 탈모, 비급여 약제, 재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등의 비급여 항목도 금융당국과 손해보험업계 차원에서 실손보험 지급 기준 강화를 검토 중인 것으로 알려졌다.

한 대형 보험사 관계자는 “2017년 이후 실손보험 누적 적자가 10조원에 달하는 등 일부 병의원의 도덕적 해이가 심각한 상황”이라며 “보험사별로 지급 요건과 적용 시기가 다른 만큼 진료를 받기 전 미리 담당 설계사 등을 통해 확인해야 낭패를 겪지 않을 것”이라고 말했다.

이호기 기자 hglee@hankyung.com