실손 믿고 도수치료 못한다…성형수술 '꼼수 건보 혜택'도 막혀

도수치료 등 오남용 우려가 큰 비급여 항목이 건강보험 틀 안의 ‘관리급여’로 편입되는 동시에 본인 부담률이 최대 95%로 높아진다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책 토론회’를 열고 이 같은 대책을 발표했다. 건보가 적용되지 않는 비급여를 중심으로 고수익을 올리는 개원가 쏠림을 막고 붕괴 직전인 필수의료를 살려내기 위한 조치다.

도수치료, 체외충격파 치료, 줄기세포 주사류, 영양주사 등 비급여 항목이 우선적으로 관리급여에 포함될 전망이다. 건보 본인 부담률은 항목에 따라 90% 또는 95%로 올린다. 가령 도수치료 진료비가 10만원이라면 9만5000원은 본인이 직접 내고, 나머지 5000원은 건강보험공단에서 부담한다는 의미다.

미용·성형 목적의 비급여 진료를 의료적 필요와 무관하게 급여 진료와 병행하는 경우 급여 진료는 본인이 전액 부담한다. 5세대 실손보험은 경증 비급여 본인부담률을 기존 30%에서 50%로 확대한다. 연간 보장한도는 5000만원에서 1000만원으로 줄인다.

정부, 비급여 관리·실손보험 개혁안 공개…비급여 본인부담률 최대 95%
4세대에선 10만원 도수치료, 자기부담 2만원만 내면 돼

대통령 직속 의료개혁특별위원회가 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 치료를 ‘관리급여’로 지정해 ‘의료 쇼핑’을 제한하는 내용의 비급여 관리·실손보험 개혁방안을 9일 공개했다. 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여도 제한하기로 했다. 하지만 의과대학 증원에 의료계가 여전히 반발하는 가운데 이런 의료 개혁이 정부 계획대로 진행될지는 지켜봐야 한다는 관측도 나온다.

○10여 개 치료항목, 관리급여 포함될 듯

정부가 비급여·실손보험을 동시에 개혁하려는 것은 민간 실손보험과 결합한 비급여 항목이 필수의료를 무너뜨리는 원흉이라고 판단했기 때문이다. 비급여는 급여 진료와 달리 건강보험에서 비용을 지원하지 않는 의료 서비스를 말한다. 환자가 비용 전액을 부담하는데 말 그대로 병원에서 부르는 게 값이다. 경제정의실천시민연합에 따르면 도수치료 가격은 최저 8000원에서 시작해 최고 80만원에 달한다.

정부는 우선 진료량이 많고 증가율이 높은 ‘남용 우려’ 비급여를 관리급여로 전환하기로 했다. 구체적 적용 대상은 공개하지 않았지만 비급여 진료비 1위인 도수치료를 포함해 체외충격파 치료 같은 통증 관리 진료, 각종 영양주사 등 10여 개 항목이 관리급여에 포함될 예정이다. 관리급여로 편입되면 건강보험 본인부담률은 90% 또는 95%로 적용된다.

예컨대 영양주사로 10만원을 내야 할 경우 이 중 9만원은 본인이, 나머지 1만원은 건강보험공단이 부담한다. 본인부담금 9만원에 대해선 4세대 실손보험 가입자는 기존처럼 급여 본인부담률 20%가 적용돼 1만8000원만 내면 된다. 하지만 보험당국이 추진하는 5세대 실손보험에선 급여 본인부담률이 건보 본인부담률과 마찬가지로 90~95%까지 올라간다. 건보 본인부담금 9만원 중 8만1000~8만5500원은 직접 내야 한다.

이 같은 개편안은 국민건강보험 시행령 개정을 통해 올해 안에 시행될 것으로 전망된다. 보건복지부 관계자는 “개원가에서 남용된다는 지적이 많은 항목이 관리급여 우선 검토 대상이 될 것”이라며 “건강보험 체계로 편입되기 때문에 수가(건강보험공단에서 병원에 지급하는 돈)가 정해지고 서비스 가격도 하향 표준화될 수 있을 것”이라고 말했다.

○비급여 시 환자 동의서 의무화

미용·성형용 비급여 진료와 급여 진료를 함께 받는 ‘병행 진료’는 기존 건보 적용이 사라지고 본인이 비용을 직접 부담해야 한다. 그동안 의료 현장에선 미용·성형 목적의 비급여 진료를 받고 단독으로 실손을 청구하면 보험금을 받지 못하기 때문에 급여 진료를 함께 받는 사례가 많았다. 비급여 코 성형수술을 건보가 적용되는 비중격교정술(코뼈 교정)이나 비염 수술과 함께 받는 식이다. 이 같은 병행 진료가 건강보험 재정을 갉아먹고 있다는 게 정부 판단이다.

비급여 관리도 강화한다. 기존에 제대로 이뤄지지 않은 비급여 항목의 의료적 실효성을 재평가해 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.

의료기관마다 제각각인 비급여 항목의 명칭도 표준화한다. 일부 의료기관에서 ‘신데렐라 주사’로 불리는 비급여 주사제를 주성분 기준으로 ‘티옥트산 주사’로 표기하도록 하는 식이다.

이외에 비급여 항목 가격과 안전성·유효성 평가 결과, 대체할 수 있는 급여 항목 등의 정보도 공개하기로 했다. 이런 정보는 새롭게 구축하는 ‘비급여 통합 포털’에 올려 특정 비급여 항목의 전국 최저·최고가를 비교할 수 있게 한다. 또 비급여 진료 시 가격, 처방 사유, 대체할 수 있는 치료법 등을 병원 측이 설명한 뒤 의무적으로 환자의 동의서를 받는 방안도 마련하기로 했다.

허세민/강현우 기자 semin@hankyung.com