의료기관 부당청구 자진신고때 처분면제

의료기관 부당청구 자진신고때 처분면제
의료기관 행정처분 기준 세분화…복지부 입법예고
"처분 형평성 높이고, 처분면제 범위 확대"

(서울=연합뉴스) 신재우 기자 = 보건복지부가 의료기관 행정처분 기준을 세분화하고, 행정처분 감경범위를 확대하는 내용의 '국민건강보험법' 및 '의료급여법' 시행령 개정안을 8일 입법 예고했다.
개정안에 따르면 건강보험공단에 진료비를 부당하게 청구하다 적발된 의료기관에 업무정지나 과징금 처분을 내릴 때 기준이 되는 '월평균 부당금액'은 현행 7개에서 13개로 세분된다.
동일 구간 내 최고·최저 금액 간 비율을 축소해 요양기관 간 처분의 형평성을 높이기 위한 조치다. 월평균 부당금액은 파악된 총 부당금액을 조사 대상 기간의 개월 수로 나눈 금액을 말한다.
개정안은 위반 정도보다 과도한 처분을 받지 않도록 월평균 부당금액이 일정 기준 이하이면 처분 상한을 설정하도록 했다. 또 보건소 등 공공의료기관에만 차별적으로 적용하던 처분기준은 폐지하고 모든 요양기관이 동일한 기준을 적용받도록 했다.
양형을 결정하는 주요 요소인 '부당비율'을 산정할 때는 모든 부당금액을 모수에 반영해 부당비율이 100% 초과하지 않도록 한다. 현재는 요양급여비용에 포함되지 않는 부당금액 발생 시 부당비율이 과도하게 산정되는 경우가 있었다.
또 행정처분일 이후에 발생한 위반행위에 한해 가중처분이 적용되도록 규정을 구체화하기로 했다.
요양기관의 고의 또는 중대 과실 없이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생했거나 부당청구를 자진신고 했을 때 처분을 면제해주는 등 처분 감경범위를 확대한다. 이를 통해 처분의 수용성을 높이고 자진신고가 활성화하도록 유도한다는 계획이다. 복지부는 구체적 감경범위는 고시로 제정할 예정이다. 다만 거짓청구는 감경대상에서 제외할 방침이다.
현재는 부당청구 자진신고하면 애초 처분의 2분의 1 범위에서 처분을 감경해주고 있다.
보건복지부 보험평가과 및 기초의료보장과는 내달 21일까지 국민의 의견을 수렴해 개정안을 확정할 예정이다.



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