의사 소견없이 입원땐 실손보험금 못 받는다

금감원, 내년부터 시행


[ 류시훈 기자 ] 의사 소견과 무관하게 자의적으로 입원해 발생한 의료비에 대해서는 내년부터 실손의료보험에서 보험금을 받을 수 없다. 시급한 대응이 필요하지 않은 비(非)응급환자가 대형 종합병원 응급실을 이용해 치른 비용도 실손의료보험 보장 대상에서 제외한다.

금융감독원은 8일 이런 내용이 포함된 실손의료보험 표준약관 개정안을 예고했다. 개정안은 의사가 통원치료가 가능하다고 인정했는데도 피보험자가 자의적으로 입원한 경우 의료비를 보장하지 않는다는 점을 명확하게 규정했다. 현행 약관은 ‘피보험자가 의사 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우’만을 보장 제외 사유로 규정하고 있다. 이는 임의로 입원해 보험금을 받으려는 이른바 ‘나이롱 환자’를 양산하는 원인으로 작용했다.

개정안은 또 비응급환자가 전국 43개 상급종합병원 응급실을 이용할 때 발생하는 비용도 보장하지 않기로 했다. 건강보험은 상급종합병원 응급실에 환자가 몰리는 것을 막기 위해 비응급환자에 대해선 6만원 안팎의 응급의료관리료 전액을 물리고 있다. 하지만 실손보험이 이를 보장해줘 제도의 실효성이 떨어진다는 게 금감원의 판단이다.

다만 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용할 때 생기는 의료비는 계속 보장한다.

구강, 혀, 턱 관련 질환에 따른 치과치료와 진성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여, 요실금을 제외한 비뇨기계 질환은 보장항목으로 명확히 하기로 했다. 지금도 보장이 가능하지만 약관에 명확하게 기재돼 있지 않아 일부 보험사가 보험금을 지급하지 않는 문제를 해결하기 위해서다.

이 밖에 그간 금융관행 개혁 차원에서 발표했던 실손의료보험 관련 내용도 개정안에 반영했다. 증상이 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환에 대한 보장, 퇴원할 때 치료 목적으로 처방받은 약제비의 입원의료비 포함, 입원의료비 보장기간 확대 등이다. 표준약관 개정안은 내년 1월부터 시행한다.

류시훈 기자 bada@hankyung.com




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