[단독] 외래진료 받았다고 실손 가입 불가?…과도한 조건 사라진다

한화생명·교보생명·삼성생명·삼성화재 4개 보험사가 단순 외래진료 이력 등을 이유로 가입을 거부하는 실손의료보험(실손보험) 인수지침을 없애기로 했다. 금융감독원이 실손보험 가입 문턱을 높인 보험업계에 합리적 수준으로 보험 가입 기준을 개선하라고 요구한 데 따른 결과다.

4일 <한경닷컴>이 금감원으로부터 입수한 '보험사 실손보험 계약 인수지침 개선 계획서'에 따르면, 4개 보험사는 올해 상반기 상향 조정했던 실손보험 인수지침을 다음 달 내로 철회한다. 이들 보험사는 지난주 금감원에 '청약서상 고지의무 내용·건강진단 결과를 토대로 피보험자의 보험계약 인수 여부를 판단하고, 이를 통해 확인된 피보험자의 질병 경중에 따라 최종 인수 여부를 결정한다'는 내용을 골자로 한 실손보험 계약 인수지침 개선 계획서를 제출했다.

앞서 4개 보험사는 실손보험 가입 기준을 대폭 상향해 소비자 반발을 샀다. 가령 2년 이내 경미한 증상에 대한 외래진료만 받아도 실손보험을 가입 못 하게 한 것은 지나치다는 지적이 나왔다.

한화생명은 최근 2년 이내에 외래진료 이력이 있을 경우, 교보생명은 같은 기간 내 높은 재발률을 가진 병력이 있으면 일반 실손보험에 가입하지 못하도록 했다. 삼성화재는 보험사로부터 받은 누적 보험금이 50만원을 넘길 경우 가입이 불가능하도록 제한했고, 삼성생명도 보험 가입 가능 기준을 누적 보험금 100만원으로 규정한 바 있다.

이처럼 2년간 진료 횟수, 보험금 수령액 등 신용정보원을 통해 보험사가 자체 인수 심사하는 실손보험 가입 기준을 없애기로 한 게 이번 개선 계획의 핵심이다. 논란을 빚은 실손보험 가입 제한 항목은 '청약서상 고지의무 내용·건강진단 결과'에 해당하지 않는다. 금감원이 지적한 실손보험 가입 기준을 보험사들이 없애겠다는 뜻을 밝힌 셈이다.

금감원 관계자는 "이번 조치로 보험사 측이 질병의 경중을 살피지 않고 단순 진료 횟수와 일정 기간 누적된 보험금 수령액에 따라 실손보험 인수를 거부하는 일은 없어질 것"이라며 "청약시 소비자에게 설명했던 내용과 청약서 고지의무로 제시한 내용을 기본으로 보험계약 인수 여부를 심사하는 데 사측과 합의했다"고 말했다.


보험사들이 앞서 실손보험 가입 기준을 대폭 상향한 것은 막대한 손실 때문이다.

실손보험은 2016년 이후 5년간 연속 적자를 내고 있다. 금감원에 따르면 지난해 보험사들은 실손보험에서만 2조5008억원의 손실을 봤다. 발생손해액에 실제 사업비를 더한 뒤 이를 보험료 수익으로 나눈 합산비율(손해율과 사업비율을 합친 비율)은 123.7%를 기록했다. 합산비율이 100%를 넘긴 것은 보험사가 해당 비율만큼 손실을 보고 있다는 의미다.

팔면 팔수록 손해를 보는 탓에 올해만 미래에셋생명, 동양생명, ABL생명 등 3개 보험사가 실손보험 판매를 중단했다. 2011년부터 지난해까지 7개 보험사가 실손보험 판매를 포기한 것까지 감안하면 총 10개 보험사의 실손보험이 사라진 셈이다. 보험업계에서 "실손보험의 손해율 악화를 막으려면 가입 조건 강화가 불가피하다"는 볼멘소리가 나왔던 이유다.

그러나 금감원은 보험사가 실손보험을 판매하는 한 특정 사유 없이 비합리적 기준으로 계약 인수를 거부하는 것은 보험업법 위반 소지가 있다고 판단했다.

보험업법에 따르면 실손보험 인수 지침상 보험사는 위험요소별 위험보장에 미치는 영향에 따라 '합리적 근거'와 '구체적 기준'으로 계약 인수지침을 마련해야 한다. 비합리적 근거로 피보험자의 실손보험 가입을 거부하거나, 임의로 인수지침을 운영한다면 보험업법 위반에 해당한다.

이를 근거로 금감원은 보험사 측에 '임의적인 인수지침 운영 시 수입보험료 최대 50% 이하 과징금 부과 및 임직원 과태료 대상이 될 수 있다'는 경고를 내렸다.

금감원 관계자는 "회사는 각 위험요소가 위험보장에 영향을 미치는 정도에 따라 보험 가입을 거절할 수 있으나, 이번에 일부 보험사들이 마련한 인수지침은 사실상 보험 업무를 회피하는 비합리적 요소가 크다고 봤다"며 "조정 과정에서 보험사 측도 청약서상 고지의무 내용에 포함되지 않은 인수지침을 단독 조건으로 심사한 점은 과도했다고 인정했다"고 설명했다.

이 관계자는 "일부 보험사가 문제를 인지하고 보다 정교하게 보험 인수 심사를 진행하겠다는 뜻을 밝힌 만큼, 소비자가 수긍할 수 있는 정상적 범위로 실손보험 인수지침이 개선될 것"이라고 덧붙였다.

보험사들은 늦어도 다음 달 내에 합리적 근거를 토대로 완화된 실손보험 인수지침을 확정하고 적용하겠다는 방침이다.

김수현 한경닷컴 기자 ksoohyun@hankyung.com