이미 시술받은 임플란트나 크라운 등을 보수하는 경우는 치아보험으로 보상받을 수 없다. 집에서 스스로 이를 뽑은 뒤 치과에서 임플란트를 심는 경우도 보상 대상에서 제외된다.
금융감독원은 3일 '질병·상해보험 등 제3보험 관련 유의사항' 자료를 통해 이처럼 치아보험, 간병보험 등에서 민원이 자주 발생하는 사항들을 안내했다. 치아보험 약관은 보험 가입 후 충치, 치주질환으로 보철치료·보존치료를 진단받고 치료를 받아야 보험금을 받도록 규정한다. 이미 충치나 치주염으로 치료가 필요한 상태에서 보험에 가입해 치료를 받는 경우 보상받기가 어렵다.
또 보철치료비 보험금을 받기 위해선 치과의사의 영구치 발치 진단을 받고 발치한 후 보철치료를 받아야 한다. 치아수복물 또는 치아보철물을 수리, 복구, 대체하는 경우도 보험금을 지급하지 않는 사유다.
간병보험과 관련해서는 가입한 보험이 보험사가 간병인을 지원하는 간병인지원 입원일당 특약인지, 간병인 사용 후 보험금을 받는 간병인 사용일당 특약인지를 구분해야 한다. 간병인지원 입원일당 특약인 경우 보험사에 미리 간병인 사용을 신청해야 보상을 받을 수 있다.
상해치료를 위해 입원한 기간에 질병 치료를 함께 받았더라도 질병치료를 위한 입원 필요성이 인정되지 않으면 질병입원일당 보험금은 보상받지 못한다. 상해 또는 질병 입원일당은 각각의 치료를 직접적 목적으로 한 입원인 경우에만 보험금을 받을 수 있다는 의미다.
금감원은 "보험 가입자는 약관상 보험금 지급 사유와 부지급 사유를 꼼꼼히 살펴 보험금 청구 시 불이익이 없도록 주의해야 한다"고 안내했다.
강현우 기자 hkang@hankyung.com
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