"본인부담상한액 넘는 의료비, 실손보험 지급 대상 아냐"

대법원이 본인부담상한제 초과액 관련 실손 보험사 지급 대상이 아니라는 판단을 내놨다.

19일 법조계 등에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 지난달 김모씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원심판결을 파기 환송했다.

지난 2008년 11월 현대해상 1세대 실손보험에 가입한 김씨는 2021년 8월부터 10월까지 세 차례 각기 다른 병원에 입원해 16회 도수치료를 받고 입원치료비 명목으로 보험금을 달라고 청구했지만 거절당했다. 보험사는 당시 청구 금액 중 본인부담 상한을 초과한 금액 111만원은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능하며 청구를 거부했다.

1심 재판부는 본인부담 상한을 초과하는 금액에 대한 피고의 청구를 기각했지만 2심 재판부는 초과 금액도 청구할 수 있다고는 판단을 내렸다. 이런 가운데 대법원은 "공단으로부터 환급 받은 부분은 이 사건 특약의 보상 대상이라고 할 수 없다"며 사건을 다시 심리하도록 했다. 대법원은 "약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다"고 판시했다.

대법원 관계자는 "본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여 대상에서 제외된다는 점을 명시한 첫 판결"이라며 "2009년 10월 제정된 실손보험 표준약관 시행 전 체결된 실손보험 사안에 관해 적용된다"고 밝혔다.