수술했는데 수술보험금을 못 준다? [슬기로운 금융생활]

"머리 찢어졌는데 수술보험금 못 받나요?"

최근 질병과 상해는 물론이고 각종 수술비와 입원비, 간병비 보장까지, 다양한 담보를 탑재한 건강보험들이 쏟아지고 있습니다. 하지만 약관을 잘 살펴보지 않고 무턱대고 가입했다가 보험금을 제대로 받지 못 하는 사례도 빈번하게 발생합니다. 최근 금융감독원에 접수되고 있는 민원 중 가장 높은 비중을 차지하고 있는 보험 민원사례와 보험금 청구 시 주의할 점들을 살펴보겠습니다.

◆ 명칭은 '~술'인데 '수술'은 아니다

임모씨는 최근 떨어지는 나무에 머리를 다치는 사고로 상처부위를 꿰메는 '단순 창상봉합술'을 받게 됩니다. 창상봉합술은 외상 등으로 인해 손상된 피부조직이 자연치유될 수 있도록 꿰메어 결합하는 행위를 의미합니다. 이후 수술보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됩니다.

이모씨의 경우에도 치아에 외상을 입는 치관파절로 인해 '치수절제술'을 받고 수술보험금을 청구했으나, 이 역시 받을 수 없었습니다. 치수절제술은 치아 내부의 치아 신경을 제거한 후 근관을 확대, 성형하고 소독해 증상이 사라지면 비활성 물질로 밀폐해 메워주는 치료기법으로 일명 신경치료라고 불립니다.

두 사례 모두 왜 수술보험금을 받지 못했을까요? 수술보험금은 약관에서 정하는 수술의 정의에 해당하는 치료를 받은 경우에만 지급받을 수 있습니다. 약관에서 수술은 '치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위'로 정의하고 있습니다.

이에 해당하지 않는 단순봉합 등의 의료행위는 보상하지 않기 때문에 주의해야 합니다. 여기에 주사기 등으로 빨아들이는 흡인, 바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 천자, 신경차단도 수술의 보상 범위에서 제외하고 있습니다.

◆ 입원비도 '지급일수' 한도가 있다

장모씨는 낙상사고로 인한 뇌출혈로 A병원에서 180일간 입원한 후, 다시 B병원으로 옮겨 입원하게 됩니다. 이후 상해입원일당 보험금을 청구했으나 B병원 입원에 대한 보험금 지급은 거절됩니다.

입원비는 약관상 지급일수 한도를 두고 있다는 점, 꼭 확인해야 합니다. 장모씨의 상해입원일당 보험금은 180일이라는 지급일수 한도가 있어, 180일을 넘어선 B병원에서의 입원은 인정되지 않은 겁니다. 또한 동일한 상해 또는 질병의 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회의 입원, 즉 계속입원으로 보고 입원일수를 합산해 계산하기 때문에 유의해야 합니다.

과거부터 오랜기간 논란이 됐던 요양병원의 입원일당도 결국 '직접적 치료'라는 단서가 있습니다. 안모씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 후유증 완화와 면역력 증진을 위한 요양치료를 받고 입원일당 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됩니다.

요양병원에 입원해 받은 요양치료가 항암치료와는 무관하다는 해석 때문입니다. 암 후유증 완화와 같이 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있으니 유의해야 한다고 금감원은 강조합니다.

◆ '계약전 알릴의무'가 보험금 지급 여부 결정

이처럼 복잡한 약관 때문에 제대로 보험금을 받지 못하는 사례들도 있지만, 보상대상에 해당되는데도 불구하고 '계약전 알릴의무'를 제대로 지키지 않아 보험금을 받지 못하는 사례도 크게 늘고 있습니다.

정기예금은 가입자의 의사에 따라 가입이 결정되지만, 보험계약은 계약자의 청약 이후 보험사의 승인으로 계약이 체결되는 구조입니다. 때문에 가입자는 보험계약 전 질병이나 상해보험의 경우 과거 5년 병력과 치료력에 대해 충분히 알려야 하는 의무가 있는데, 이를 제대로 이행하지 않아 보험금을 제대로 받지 못하는 민원과 분쟁이 이어지고 있습니다.

먼저, 치료사실과 병력을 청약서에 일부만 기재하거나 부정확하게 기재할 경우 이는 알릴의무 위반에 해당됩니다. 특히 간경화와 고혈압, 당뇨, 협심증 등 10대 중대질병의 병력과 치료력은 필수로 알려야 하는 알릴의무 대상이 됩니다. 가장 많은 분쟁이 발생하는 경우는 제한된 시간 동안 많은 양의 정보전달과 질문이 오가는 '텔레마케팅(TM)' 채널을 통한 가입입니다.

전화로 보험가입이 이뤄지는 특성상 녹취가 이뤄지기 때문에 질문을 잘 알아듣지 못 했거나 놓친 경우에는 천천히 또는 크게 다시 말해달라고 요청한 뒤 답변하는 것이 좋습니다. 만약 질문에 대해 '아니오'로 답변하기 모호하거나 정확하게 생각이 나지 않는다면 추가 전화통화를 요청해 답변하고, 이후 청약서 부본을 확인해 사실과 다르게 답변한 사항이 있는지 꼼꼼한 재확인을 하는 것도 필수입니다.