[4대 중증질환 보장성 강화] 유방재건술·캡슐 내시경, 건강보험 부분 적용

'선별급여' 항목 신설

신의료 기술·의약품…건보체계 조기 편입목적



보건복지부는 4대중증질환 보장성 강화계획에 ‘선별급여’ 신설을 포함시켰다. 건강보험을 부분적으로 적용하는 항목을 만들어 급여(전면적용), 비급여(미적용) 등 2개였던 보험료 적용 체계를 3개로 늘린 것이다.

선별급여 항목은 본인 부담이 전체 진료비의 50~80%나 된다. 일반 보험급여의 본인 부담률(5~10%)과 비교하면 부담이 크다. 또 선별급여 적용 항목은 본인 부담 상한제 적용을 받지 못한다. 필수적인 의료행위가 아니라는 이유에서다. 현행 건강보험의 경우 본인부담금 상한제에 따라 1년에 400만원이 넘는 진료비는 나중에 환급받을 수 있다.

선별급여에 포함될 의료행위 중에는 유방암 수술 후 받는 유방재건술이 대표적이다. 수술받겠다는 사람은 많지만 암 환자가 반드시 받아야 할 수술은 아니다. 유방재건술 시중 가격은 150만~750만원으로 편차가 크다. 편리한 대장내시경인 카메라 내장형 캡슐 내시경은 100만~200만원이다. 초음파를 통한 절삭기, 가습 기능이 있는 호흡기 등도 선별급여 대상이다.

복지부가 이런 항목을 선별급여에 포함시키기로 한 목적은 공정한 시장가격을 만들기 위해서다. 보험체계로 들어오는 순간 표준가격이 결정되기 때문에 일부 병원이 폭리를 취하는 것을 막을 수 있다. 의료 소비자들이 선택할 수 있는 진료의 폭도 넓어진다. 여유가 있는 사람들은 정부가 공인된 가격에 진료를 받을 수 있기 때문이다.

복지부가 선별급여 체계를 들고 나온 데는 새로운 기술이 적용된 의료 행위와 약제, 의료기자재 등을 장기적으로 모두 보험체계로 끌어들이겠다는 복안도 깔려 있다. 복지부 관계자는 “현재 건강보험 적용이 안 되는 항목은 1000여개로 건강보험을 국민들이 모두 참여하는 보편적 사회보험 형태로 운영하는 나라들 중 가장 많은 편에 속한다”며 “궁극적으로 미용 등 의료 목적이 아닌 항목을 제외하고 모두 보험체계에 넣어 관리하는 것이 목표”라고 말했다.

복지부는 필수적 의료는 아니지만 수요가 많은 약이나 수술 등을 선별급여 체계로 편입시킨 후 3년마다 평가해 전면급여 대상으로 바꿔갈 계획이다. 선별급여에 포함된 후 수요가 늘어나면 50~80%인 본인부담 비율을 낮추는 방안도 검토 중이다. 4대중증질환의 경우 현재 보험적용을 받는 항목은 89.8%다. 나머지 10.2% 가운데 필수적 의료면서 보험적용을 못 받는 5.9%는 2016년까지 모두 전면 보험적용 대상으로 전환되고, 비용 대비 효과가 미흡한 3.6%는 선별급여로 집어넣을 계획이다. 이렇게 되면 건강보험에서 관리하는 항목은 99.3%에 이르게 된다.

김용준 기자 junyk@hankyung.com




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